Podmienky preplácania nákladov za poskytnutú cezhraničnú zdravotnú starostlivosť

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti patriacej do vecného rozsahu Smernice, ktoré uhradil priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. Pre zabezpečenie nároku na preplatenie vynaložených nákladov je potrebná písomná žiadosť adresovaná príslušnej zdravotnej poisťovni do šiestich mesiacov od ukončenia poskytnutej cezhraničnej zdravotnej starostlivosti – tzv. "Žiadosť o preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti". Vzor žiadosti definuje Vyhláška MZ SR č. 232/2014 Z. z.

Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti obsahuje:

  • originál dokladu o zaplatení, ktorým je

1. doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v texte ktorého je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu, alebo

2. originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky alebo pobočky zahraničnej banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej čiastky z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu

  • záznam o ošetrení, správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti,
  • originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov ako faktúra, vyúčtovanie zdravotných výkonov, lekársky predpis pri predpísaní liekov, lekársky poukaz pri predpísaní zdravotníckej pomôcky.

K  žiadosti o  preplatenie nákladov sa prikladá aj odporúčanie lekára so špecializáciou v  špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria na špecializovanú ambulantnú starostlivosť.

Ak bola poistencovi poskytnutá cezhraničná zdravotná starostlivosť v kalendárnom roku a jej poskytovanie pokračovalo aj v nasledujúcom kalendárnom roku a náklady poistenec uhradil, predkladá žiadosť o preplatenie tej zdravotnej poisťovni, v ktorej bol poistený v čase poskytovania cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú cezhraničnú zdravotnú starostlivosť na prelome kalendárnych rokov, je povinný žiadať vydanie samostatného dokladu o úhrade za zdravotnú starostlivosť poskytnutú do konca kalendárneho roka a samostatný doklad o úhrade za zdravotnú starostlivosť poskytnutú od začiatku nasledujúceho kalendárneho roka.

Cudzojazyčné doklady priložené k žiadosti o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti sú akceptované aj bez úradne osvedčeného prekladu do štátneho jazyka.

Pri podávaní žiadosti o preplatenie príslušná zdravotná poisťovňa skontroluje správnosť osobných údajov poistenca v registri poistencov vrátane splnenia povinnosti platiť poistné a splnenia povinnosti určenia platiteľa poistného.

Ak je poistenec dlžníkom  podľa § 25a ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon „580/2004"), preplatí príslušná zdravotná poisťovňa iba náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti, s výnimkou prípadov uvedených v § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z.

Príslušná zdravotná poisťovňa preplatí náklady poistencovi, ktorý má počas celej doby poistného vzťahu určeného platiteľa poistného a sú za neho uhradené preddavky na poistné alebo poistné okrem prípadov, ak poistenec je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné alebo poistné zamestnávateľ, alebo si poistenec dlžné preddavky na poistné alebo poistné zaplatil dodatočne.

Príslušná zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie, ak sú splnené podmienky určenia platiteľa poistného a úhrady preddavkov. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie, ktorá obsahuje všetky náležitosti.

Výška úhrady v Slovenskej republike na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je priemerná úhrada za jednotlivý zdravotný výkon v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú rovnakú zdravotnú starostlivosť, aká bola poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte Európskej únie. Zdravotná poisťovňa preplatí poistencovi vynaložené náklady najviac do výšky skutočných nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.