Poskytnutie a úhrada cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej slovenskému poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie

Pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti má poistenec právo na dodržanie všetkých nárokov, ktoré mu garantujú ustanovenia Smernice i národná legislatíva členského štátu Európskej únie, v ktorom sa zdravotná starostlivosť poskytuje.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná alebo indikovaná poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie (mimo štátu bydliska), ktorú poistenec uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti iného členského štátu Európskej únie priamo, následne požiada svoju príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie jej nákladov. Musí ísť o zdravotnú starostlivosť patriacu do vecného rozsahu Smernice. Cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, na ktorú sa vyžaduje predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne, obsahuje Vyhláška MZ SR. Zoznam jednotlivých výkonov môžete nájsť vo vyhláške MZ SR č. 341/2013 Z. z.

Príslušná zdravotná poisťovňa môže odmietnuť udeliť predchádzajúci súhlas na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ak

a) ochorenie zahŕňa formy liečby, ktoré predstavujú osobitné riziko pre poistenca alebo obyvateľstvo zohľadňujúc možný prínos cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, o ktorú sa poistenec uchádza,

b) liečba je poskytovaná poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie, ktorý vyvoláva pochybnosti o dôveryhodnosti o kvalite a bezpečnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,

c) liečbu je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je lekársky opodstatnená, zohľadňujúc súčasný zdravotný stav a pravdepodobný vývoj ochorenia poistenca.

Okrem vyššie uvedených dôvodov, nemôže zdravotná poisťovňa zamietnuť udelenie predchádzajúceho súhlasu, ak poistenec aj plánovaná zdravotná starostlivosť spĺňajú podmienky ustanovení koordinačných nariadení a

a) ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,

b) požadovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou liečby, sa v Slovenskej republike nevykonáva,

c) boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte EÚ sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poistenca,

d) poistenec má bydlisko v inom členskom štáte EÚ a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v Slovenskej republike, v mieste bydliska, alebo

e) ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v Slovenskej republike

f) ak túto zdravotnú starostlivosť nie je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je opodstatnená z lekárskeho hľadiska, na základe objektívneho lekárskeho posúdenia zdravotného stavu pacienta, anamnézy a pravdepodobného vývoja pacientovho ochorenia, stupňa bolesti, ktorou pacient trpí, alebo povahy jeho zdravotného postihnutia v čase podania žiadosti o predchádzajúci súhlas.

Poskytovanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti sa vzťahuje aj na prípady zriedkavých chorôb.

Konanie o prechádzajúcom súhlase:

Žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Vzor žiadosti definuje Vyhláška MZ SR č. 232/2014 Z. z.

Žiadosť musí obsahovať:

  • meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, ak je pridelené,
  • adresu bydliska poistenca,
  • diagnózu poistenca,
  • odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,
  • potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru,
  • výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovanú poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť - pozri vzor tlačiva vo Vyhláške MZ SR č. 232/2014 Z. z.,
  • potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne - pozri vzor tlačiva vo Vyhláške MZ SR č. 232/2014 Z. z.

Pri konaní o predchádzajúcom súhlase overuje príslušná zdravotná poisťovňa naplnenie podmienok ustanovených v koordinačných nariadeniach pre udelenie súhlasu s poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Ak sú splnené podmienky pre udelenie súhlasu podľa koordinačných nariadení, príslušná zdravotná poisťovňa udelí súhlas podľa koordinačných nariadení. Finančné vysporiadanie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne podľa ustanovení koordinačných nariadení sa uskutočňuje medzi dotknutými inštitúciami štátu poistenia a poskytnutia zdravotnej starostlivosti v sadzbách štátu poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Uvedený postup sa nepoužije, ak poistenec trvá na udelení súhlasu podľa Smernice, v tomto prípade má nárok iba na preplatenie v sadzbách štátu poistenia.

O žiadosti rozhodne príslušná zdravotná poisťovňa do 15 pracovných dní odo dňa jej prijatia. Ak ide o závažné ochorenie, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia, príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne bezodkladne. Proti rozhodnutiu poistenec má právo podať odvolanie na príslušnú zdravotnú poisťovňu do 20 pracovných dní odo dňa doručenia rozhodnutia.

Príslušná zdravotná poisťovňa môže o odvolaní rozhodnúť sama, ak odvolaniu v plnom rozsahu vyhovie; ak nerozhodne do 15 pracovných dní odo dňa prijatia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

O odvolaní rozhodne Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou do 15 pracovných dní odo dňa prijatia odvolania spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom. Rozhodnutie úradu je preskúmateľné súdom a na konanie subjektov o udelení predchádzajúceho súhlasu sa vzťahuje Správny poriadok.

Ak ide o slovenského poistenca –nezaopatreného rodinného príslušníka zamestnanca/SZČO, ktorý nebýva v rovnakom členskom štáte ako nositeľ a má bydlisko v štáte, ktorý používa pevne stanovené sumy (CY, ES, IE, NO, PT, SE, UK), udeľuje predchádzajúci súhlas v zmysle Smernice inštitúcia v mieste bydliska, t.j. zdravotná poisťovňa v týchto štátoch, podľa svojich právnych predpisov. Táto inštitúcia taktiež prepláca náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť podľa svojich sadzieb.

Ak sa poistenec u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti preukáže lekárskym predpisom alebo lekárskym poukazom, ktorý bol vystavený v inom členskom štáte Európskej únie pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, osoba oprávnená vydávať lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny v Slovenskej republike mu vydá liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu za rovnakých podmienok, akoby bol lekársky predpis alebo lekársky poukaz vystavený v Slovenskej republike v súlade so zákonom č. 362/2011 Z. z. v znení neskorších predpisov nezmluvným poskytovateľom za priamu úhradu.